Que faire quand l'assurance refuse de rembourser ?
Quand l'assureur refuse d'indemniser un sinistre, demandez-lui d'indiquer par écrit la clause d'exclusion précise sur laquelle il se fonde. Une exclusion n'est opposable que si elle est formelle et limitée (Code des assurances, art. L113-1) : une clause imprécise, qui suppose une interprétation ou vide la garantie de sa substance, peut être écartée. L'action contre l'assureur se prescrit par deux ans (art. L114-1).
Ce qu'il faut savoir
Seule une exclusion renvoyant à des hypothèses limitativement énumérées et sans ambiguïté est valable.
Une clause qui nécessite une interprétation pour être appliquée n'est pas « formelle » et n'est pas opposable.
Hors exclusion valable, seul un fait intentionnel ou dolosif de l'assuré permet un refus total de garantie.
Le délai pour agir contre l'assureur est de deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance (art. L114-1 du Code des assurances).
La règle de droit applicable
- Code des assurances, art. L113-1 Toute exclusion de garantie doit être formelle et limitée ; une clause imprécise ou vidant la garantie de sa substance n'est pas opposable à l'assuré.
Vos options pour agir
Pour un litige avec un assureur, plusieurs voies sont possibles selon que vous cherchez un accord rapide ou une décision contraignante :
- Médiateur de l'assurance Recours gratuit pour l'assuré, ouvert après épuisement des services de réclamation de l'assureur. L'avis est rendu en quatre-vingt-dix jours environ et ne s'impose pas aux parties (art. L611-1 et s. du Code de la consommation) ; la médiation suspend la prescription de deux ans propre à l'assurance (art. L114-1 du Code des assurances ; art. 2238 du Code civil).
- Conciliation de justice Sans frais (art. 1536 et s. du CPC) ; l'accès dépend de la présence d'un conciliateur dans le ressort.
- Médiation ou procédure participative Négociation encadrée, bouclée en un à trois mois (art. 1530 et s. du CPC ; art. 2064 et s. du Code civil) ; elle a un coût, honoraires du médiateur ou avocat obligatoire de chaque côté.
- Résolution amiable des litiges en ligne Négociation directe entre les parties, menée en ligne : échange de propositions dans un cadre structuré, sans déplacement, coût forfaitaire fixé à l'avance, quelques jours à quelques semaines, avec un accord signé électroniquement qui engage les parties comme un contrat. Suppose que l'autre partie accepte d'échanger.
- Tribunal judiciaire Tranche le litige avec l'assureur par une décision exécutoire, au terme d'une procédure formaliste (un à trois ans avec appel ou expertise), avec frais d'avocat. Pour une demande n'excédant pas cinq mille euros, une tentative amiable préalable est requise (art. 750-1 du CPC), sauf dispense. Attention à la prescription biennale (art. L114-1 du Code des assurances).
Un accord amiable engage les parties comme un contrat (art. 1103 du Code civil). Il ne peut être homologué par le juge, et recevoir force exécutoire, que s'il constitue une transaction, avec des concessions réciproques (art. 2044 du Code civil ; art. 1541-1 et 1543 du CPC), sauf accord issu d'une conciliation, d'une médiation ou d'une procédure participative.
Plan d'action
Récupérer les conditions générales et particulières du contrat.
Exiger de l'assureur le motif écrit du refus et la référence exacte de la clause invoquée.
Vérifier si cette clause est précise, limitée et ne vide pas la garantie de son objet.
Si le désaccord persiste, comparer les voies possibles, amiables comme judiciaire, selon la nature et le montant de la demande.
Questions fréquentes
L'assureur peut-il refuser pour une simple imprudence de ma part ?
Non. La faute non intentionnelle de l'assuré reste couverte, sauf exclusion formelle et limitée prévue au contrat. Seul un acte intentionnel ou dolosif justifie un refus total.
Quel recours si l'assureur maintient son refus ?
Saisir le médiateur de l'assurance après un refus écrit et une réclamation restée sans réponse satisfaisante. L'action judiciaire reste ouverte pendant deux ans (art. L114-1 du Code des assurances), délai suspendu pendant la médiation.