Refus d'indemnisation après un sinistre

Points clés à retenir

• • Une clause d'exclusion doit renvoyer à des critères précis et des hypothèses limitativement énumérées.
• • Une clause qui nécessite une interprétation pour être appliquée n'est pas considérée comme formelle.
• • Une exclusion qui prive la garantie de toute portée réelle peut être écartée par le juge.
• • Seule la faute intentionnelle ou dolosive de l'assuré permet un refus total et automatique de garantie.

Cadre juridique

Les pertes et dommages causés par un cas fortuit ou par la faute de l'assuré sont à la charge de l'assureur, sauf exclusion formelle et limitée prévue au contrat (Code des assurances, art. L113-1). Une clause d'exclusion qui nécessite une interprétation, ou qui vide la garantie de sa substance, n'est pas valable.

• Code des assurances, art. L113-1 Toute exclusion de garantie doit être formelle et limitée ; une clause imprécise ou vidant la garantie de sa substance n'est pas opposable à l'assuré.

Vos options pour résoudre le litige

Pour un litige avec un assureur, plusieurs voies coexistent, avec des profils de coût, de délai et de portée différents :

• Médiateur de l'assurance Intervient sans frais pour l'assuré, une fois les recours internes de l'assureur épuisés et la réclamation écrite restée sans réponse satisfaisante. Avis rendu sous quatre-vingt-dix jours environ, sans force obligatoire (art. L611-1 et s. du Code de la consommation). La prescription biennale (art. L114-1 du Code des assurances) court toujours, mais elle est suspendue pendant la médiation (art. 2238 du Code civil).
• Conciliation de justice Gratuite, menée par un conciliateur de justice (art. 1536 et s. du CPC). Sa disponibilité et ses délais varient selon les territoires ; elle suppose la participation des deux parties et n'a pas de pouvoir juridictionnel.
• Médiation conventionnelle ou procédure participative Cadre négocié aboutissant souvent en un à trois mois (art. 1530 et s. du CPC ; art. 2064 et s. du Code civil). Le médiateur est rémunéré et la procédure participative suppose un avocat pour chaque partie ; les séances sont planifiées.
• Résolution amiable des litiges en ligne Les parties négocient en ligne, à distance, en s'échangeant des propositions encadrées ; l'aboutissement prend en général de quelques jours à quelques semaines, pour un tarif forfaitaire connu dès le départ. Si elles s'entendent, l'accord est signé électroniquement par les deux parties et les engage comme un contrat. Elle suppose que l'autre partie accepte de discuter et ne remplace pas une décision de justice.
• Tribunal judiciaire Statue par un jugement exécutoire à l'issue d'une procédure encadrée d'un à trois ans avec appel, frais d'avocat et de procédure inclus. La saisine suppose une tentative amiable préalable pour les demandes n'excédant pas cinq mille euros (art. 750-1 du CPC), hors dispense ; surveillez la prescription de deux ans (art. L114-1 du Code des assurances).

Un accord amiable signé engage les parties comme un contrat (art. 1103 du Code civil). Son homologation par le juge, qui lui donne force exécutoire, suppose en principe une transaction, avec des concessions réciproques (art. 2044 du Code civil ; art. 1541-1 et 1543 du CPC), sauf accord issu d'une conciliation, d'une médiation ou d'une procédure participative.

Questions courantes